Czym jest udar mózgu i jak często występuje?
Udar mózgu to nagłe zaburzenie krążenia mózgowego prowadzące do uszkodzenia tkanki nerwowej. Jest to trzecia przyczyna zgonów w Polsce i główna przyczyna niepełnosprawności u dorosłych.
Dane epidemiologiczne:
W Polsce rocznie dochodzi do około 60-70 tysięcy udarów mózgu. Co piąta osoba po udarze umiera w ciągu pierwszego miesiąca. Około 30% pacjentów pozostaje trwale niesprawnych. Ryzyko udaru wzrasta z wiekiem – po 55. roku życia podwaja się z każdą dekadą życia.
Definicja medyczna:
Według Światowej Organizacji Zdrowia udar to zespół objawów ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia funkcji mózgu, trwający dłużej niż 24 godziny lub prowadzący do śmierci, spowodowany wyłącznie przyczynami naczyniowymi.
Rodzaje udaru mózgu – klasyfikacja medyczna
Wyróżniamy dwa główne typy udarów różniące się mechanizmem powstawania i postępowaniem.
Udar niedokrwienny (ishemic stroke)
Stanowi 80-85% wszystkich udarów. Powstaje w wyniku zamknięcia naczynia krwionośnego doprowadzającego krew do mózgu.
Podtypy udaru niedokrwiennego:
Udar zakrzepowy – spowodowany zamknięciem tętnicy przez skrzeplinę powstałą w miejscu uszkodzonej ściany naczynia (najczęściej przy blaszce miażdżycowej). Rozwija się stopniowo, często podczas snu lub wypoczynku.
Udar zatorowy – wywołany zatkaniem naczynia mózgowego przez zator z innego miejsca w organizmie. Najczęstsze źródło to serce (migotanie przedsionków, zastawki, zawał). Rozwija się gwałtownie, w ciągu sekund lub minut.
Udar lakunarny – powstaje w wyniku zamknięcia małych naczyń przeszywających. Daje często niewielkie objawy, ale wielokrotne udary lakunarne prowadzą do otępienia naczyniowego.
Udar w mechanizmie hemodynamicznym – spowodowany niedostatecznym przepływem krwi przez zwężone tętnice przy obniżonym ciśnieniu krwi.
Udar krwotoczny (hemorrhagic stroke)
Stanowi 15-20% udarów. Powstaje w wyniku pęknięcia naczynia i wylewu krwi do tkanki mózgowej lub przestrzeni podpajęczynówkowej.
Krwotok śródmózgowy – krew wycieka bezpośrednio do tkanki mózgu. Główne przyczyny to nadciśnienie tętnicze i angiopatia amyloidowa. Śmiertelność sięga 40-50%.
Krwotok podpajęczynówkowy – krew gromadzi się między oponami mózgowymi. Najczęstsza przyczyna to pęknięcie tętniaka. Charakteryzuje się nagłym, najsilniejszym bólem głowy w życiu.
Przyczyny udaru mózgu – czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka dzielimy na niemodyfikowalne i modyfikowalne.
Czynniki niemodyfikowalne
Wiek – najważniejszy czynnik ryzyka. Po 55. roku życia ryzyko podwaja się z każdą dekadą.
Płeć – mężczyźni chorują częściej przed 75. rokiem życia, kobiety po 75. roku życia. Kobiety częściej umierają z powodu udaru.
Uwarunkowania genetyczne – obciążenie rodzinne podwaja ryzyko udaru. Istnieją rzadkie choroby genetyczne zwiększające ryzyko (CADASIL, choroba moyamoya).
Rasa – osoby rasy czarnej mają wyższe ryzyko udaru niż osoby rasy białej.
Czynniki modyfikowalne
Nadciśnienie tętnicze – najważniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka. Występuje u 70% pacjentów z udarem. Każde zwiększenie ciśnienia skurczowego o 10 mmHg podwyższa ryzyko o 30%.
Migotanie przedsionków – zwiększa ryzyko udaru 5-krotnie. Dotyczy 15-20% udarów. Wymaga stałego leczenia antykoagulacyjnego.
Cukrzyca – podwaja lub potraja ryzyko udaru. Uszkadza naczynia krwionośne i przyspiesza miażdżycę.
Palenie tytoniu – zwiększa ryzyko 2-4 krotnie. Uszkadza ściany naczyń i zaburza krzepnięcie. Ryzyko zmniejsza się o 50% już po roku od rzucenia palenia.
Otyłość i brak aktywności fizycznej – szczególnie otyłość brzuszna zwiększa ryzyko. Regularna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko o 25-30%.
Hiperlipidemia – wysoki cholesterol całkowity i LDL przyspiesza rozwój miażdżycy. Statyny zmniejszają ryzyko o około 20%.
Alkohol – umiarkowane spożycie może zmniejszać ryzyko, ale nadmierne zwiększa je 2-3 krotnie.
Dieta – dieta bogata w tłuszcze nasycone, sól i uboga w warzywa i owoce zwiększa ryzyko.
Stres chroniczny – podwyższa ciśnienie i przyspiesza miażdżycę.
Objawy udaru mózgu – rozpoznawanie testem FAST
Szybkie rozpoznanie objawów udaru ratuje życie i zdrowie. Czas to mózg – każda minuta opóźnienia niszczy około 2 milionów neuronów.
Test FAST – podstawowe narzędzie rozpoznawania
F – Face (twarz) – poproś osobę o uśmiech. Asymetria twarzy, opadnięcie kącika ust po jednej stronie.
A – Arms (ramiona) – poproś o uniesienie obu rąk. Jedno ramię opada lub nie może być uniesione.
S – Speech (mowa) – poproś o powtórzenie prostego zdania. Mowa niewyraźna, bełkotliwa lub niezrozumiała.
T – Time (czas) – jeśli występuje którykolwiek z tych objawów, natychmiast dzwoń 999 lub 112.
Pełny katalog objawów udaru
Objawy ogniskowe:
- Nagłe osłabienie lub drętwienie połowy ciała (twarz, ręka, noga)
- Zaburzenia widzenia w jednym lub obu oczach
- Podwójne widzenie
- Zaburzenia mowy (afazja, dyzartria)
- Zaburzenia połykania
- Zawroty głowy z zaburzeniami równowagi
- Nagły, silny ból głowy bez wyraźnej przyczyny
- Zaburzenia koordynacji ruchowej
Lokalizacja udaru a objawy:
Udar prawej półkuli mózgu powoduje:
- Porażenie lewej strony ciała
- Zaniedbywanie lewej strony przestrzeni
- Zaburzenia orientacji przestrzennej
- Anosognozja (brak świadomości choroby)
Udar lewej półkuli mózgu wywołuje:
- Porażenie prawej strony ciała
- Afazję (zaburzenia mowy)
- Aleksję i agrafię (zaburzenia czytania i pisania)
- Zaburzenia funkcji intelektualnych
Udar pnia mózgu daje:
- Zawroty głowy
- Podwójne widzenie
- Zaburzenia połykania
- Dyzartria
- Zaburzenia świadomości
Diagnostyka udaru – badania obrazowe i laboratoryjne
Szybka diagnostyka jest kluczowa dla podjęcia właściwego leczenia.
Badania obrazowe
Tomografia komputerowa (TK) mózgu – badanie pierwszego wyboru. Wykonywane natychmiast po przyjęciu do szpitala. Pozwala odróżnić udar niedokrwienny od krwotocznego w ciągu kilku minut.
Rezonans magnetyczny (MRI) – dokładniejszy niż TK. Wykrywa zmiany niedokrwienne wcześniej (już po 30 minutach). Sekwencja DWI (diffusion weighted imaging) jest najbardziej czuła.
Angio-TK lub angio-MR – obrazuje naczynia mózgowe. Pozwala wykryć tętniaki, zwężenia, zamknięcia naczyń.
USG dopplerowskie tętnic szyjnych – ocenia stopień zwężenia tętnic szyjnych przez blaszki miażdżycowe.
Echokardiografia – poszukiwanie źródła zatorów w sercu.
Badania laboratoryjne
- Morfologia krwi z płytkami
- Czas protrombinowy (INR) i APTT
- Glukoza – hiperglikemia pogarsza rokowanie
- Elektrolity
- Troponiny – wykluczenie zawału serca
- Lipidogram
- TSH – zaburzenia tarczycy
Leczenie udaru niedokrwiennego – terapia w ostrej fazie
Skuteczność leczenia zależy od czasu rozpoczęcia terapii.
Tromboliza dożylna
Alteplaza (rtPA) – lek rozbijający skrzeplinę. Najskuteczniejsze leczenie udaru niedokrwiennego.
Warunki zastosowania:
- Czas od początku objawów: do 4,5 godziny
- Wykluczenie krwotoku w TK
- Brak przeciwwskazań (niedawny zabieg, krwawienie)
Skuteczność: zwiększa szansę na pełne wyzdrowienie o 30-50% gdy podana w ciągu 3 godzin.
Ryzyko: krwotok mózgowy u 6% pacjentów.
Trombektomia mechaniczna
Mechaniczne usunięcie skrzepliny z naczynia mózgowego przy użyciu cewnika wprowadzonego przez tętnicę udową.
Wskazania:
- Zamknięcie dużej tętnicy mózgowej
- Czas od objawów: do 6 godzin (w wybranych przypadkach do 24 godzin)
- Można łączyć z trombolizą
Skuteczność: u 50-70% pacjentów uzyskuje się udrożnienie naczynia. Zwiększa szansę na dobrą jakość życia o 20-30%.
Leczenie zachowawcze
Leczenie przeciwpłytkowe:
- Kwas acetylosalicylowy 150-300 mg w pierwszych 48 godzinach
- Klopidogrel u pacjentów z przeciwwskazaniami do aspiryny
Kontrola ciśnienia:
- Ostrożne obniżanie tylko przy bardzo wysokich wartościach (>220/120 mmHg)
- Zbyt gwałtowne obniżenie pogarsza perfuzję mózgu
Kontrola glikemii:
- Utrzymywanie w granicach 140-180 mg/dl
- Hipoglikemia i hiperglikemia pogłębiają uszkodzenie
Profilaktyka powikłań:
- Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich
- Profilaktyka odleżyn
- Wczesna rehabilitacja
- Zapobieganie zakażeniom
Leczenie udaru krwotocznego
Postępowanie różni się od udaru niedokrwiennego.
Leczenie zachowawcze krwotoku
- Ścisła kontrola ciśnienia: cel 140 mmHg skurczowego
- Odwrócenie antykoagulacji (witamina K, PCC, SVP)
- Kontrola ciśnienia wewnątrzczaszkowego
- Zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu mózgu
Leczenie neurochirurgiczne
Wskazania do operacji:
- Krwotok móżdżkowy >3 cm z objawami
- Krwotok płatowy powierzchowny u młodych pacjentów
- Krwotok z tętniaka (klipsowanie, embolizacja)
- Krwiak nadtwardówkowy lub podtwardówkowy
Chirurgiczne usunięcie krwiaka może ratować życie, ale nie zawsze poprawia funkcjonowanie neurologiczne.
